Basta con enviar por burofax con certificación de contenido una carta en la que diga "le requiero para que me pague las rentas de los meses de ...."
Lo demás es literatura, pero tiene que saber que, si lo que quiere es que el arrendatario no pueda enervar el desahucio pagando después de la presentada la demanda, han de pasar dos meses entre la entrega o intento de entrega del burofax hasta la presentación de la demanda. Cuando se apruebe una ley que actualmente se discute en el Congreso esos dos meses probablemente se queden en uno.

No existe, que yo sepa el modelo que pide, debe redactar una carta reclamando el pago de lo adeudado y enviarla por burofax.