He buscado por internet a ver si veía un modelo que te sirviera y no lo he encontrado. Como veo que tampoco contestan a lo que preguntas, pues he preparado un documento que espero te sirva. Copialo, pégatelo y personalizalo.
Lo he colgado en mi páginilla web:
http://sites.google.com/site/papeleosalquiler/

Es el nro. 12 (de momento)

Espero que, a partir de él, puedas hacer lo que necesites.

Supongo que antes habrás efectuado junto al arrendador la revisión de todo lo que queda en el piso. Habrás entregado las llaves, figurados los desperfectos que hubiere, averías, consumos pendientes de pago, faltas en mobiliario, averías electrodomésticos, fontanería, luz,.... e incluido todo esto en documento final contrato.

Una vez hecho esto, se firma por ambos, arrendador y arrendatario y una copia para cada uno. La fianza la pide el arrendador al organismo público correspondiente y, antes del mes, si no hay desperfectos, te la devuelve íntegra. Si hay desperfectos o consumos pendientes, te lo deduce de la fianza y te da facturas o justificantes de ellos.

Una vez hecho esto, si pasa del mes, puedes con contrato y documento final contrato que recoge todo lo anterior hacer una demanda judicial. Además del dinero que tendría que devolverte tendrías derecho a los intereses.

Ahora puedes incluir en el fax lo que proceda de todo lo anterior.

Recuerda, con acuse de recibo y ponle un plazo para que te conteste (una semana). Saludos